Qu’est-ce que la crise des opioïdes ?

Aux États-Unis, plus de 90 personnes meurent chaque jour d’une surdose d’opioïdes. Les Centers for Disease Control and Prevention estiment que le coût économique de l’usage abusif de médicaments sur ordonnance dépasse 78,5 milliards de dollars. Ce chiffre ne concerne que l’usage abusif de médicaments sur ordonnance, sans tenir compte des variantes de synthèse ni des drogues illicites vendues dans la rue, comme l’héroïne (Med Care. The Economic Burden of Prescription Opioid Overdose, Abuse, and Dependence in the United States, 2013). La crise des opioïdes a un impact financier considérable sur les États-Unis en raison des dépenses de santé, de traitement des addictions et de justice pénale qui l’accompagnent. Comment la situation a-t-elle pu se dégrader à ce point ?

Que sont les opioïdes ?

Les opioïdes sont des antalgiques qui agissent sur le système nerveux et peuvent rapidement entraîner une dépendance, à l’origine des symptômes de sevrage. Ils sont utilisés en médecine pour soulager la douleur en se liant aux récepteurs opioïdes du cerveau. Cela atténue la sensation de douleur et peut provoquer chez de nombreuses personnes une sensation d’euphorie, ou de « défonce ». Ce mécanisme modifie toutefois le système de « récompense » du cerveau et crée un besoin de gratification immédiate qui l’accompagne. C’est ainsi que de nombreuses personnes développent une addiction.

Les opioïdes existent sous de nombreuses formes : liquide, comprimé, pilule, poudre, etc. Parmi les médicaments sur ordonnance les plus courants figurent le fentanyl, un opioïde de synthèse, la codéine, la morphine, l’oxycodone et l’hydrocodone. Certains sont mieux connus sous leurs noms de marque, comme Vicodin, OxyContin et Percocet. Ces médicaments sont souvent prescrits par des médecins et des dentistes pour atténuer la douleur après une opération.

L’héroïne est l’opioïde illicite le plus connu. Elle est généralement injectée, ce qui rend ses effets immédiats puisqu’elle se diffuse dans tout le corps. Les médicaments sur ordonnance se distinguent par leur forme concentrée en comprimé, dont les effets sont plus progressifs à mesure qu’il est digéré. Une fois la dépendance installée, de nombreuses personnes se tournent vers l’héroïne, qui ne nécessite pas d’ordonnance et coûte bien moins cher.

Quand la crise des opioïdes a-t-elle commencé ?

Il y a environ 20 ans. Dans les années 1990, les entreprises pharmaceutiques ont assuré au corps médical que les opioïdes ne créaient pas de dépendance. Les professionnels de santé ont donc commencé à prescrire des antalgiques à un rythme beaucoup plus élevé.

Près de deux décennies plus tard, les effets de cette désinformation sont désormais manifestes. En 2015, deux millions d’Américains souffraient de troubles liés à l’usage de substances, en ne comptant que les opioïdes et les médicaments sur ordonnance. Plus d’un quart d’entre eux, soit 591 000 personnes, souffraient d’un trouble lié à l’usage d’héroïne, et 33 000 Américains sont morts d’une surdose d’opioïdes (CBHSQ. 2015 National Survey on Drug Use and Health: Detailed Tables. Substance Abuse and Mental Health Services Administration).

Pour mesurer la gravité de la crise des opioïdes, 29 % des patients à qui des antalgiques sont prescrits en font un usage abusif (CBHSQ. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain, 2015), et près de 80 % des personnes ayant un trouble lié à l’usage d’héroïne ont commencé par faire un usage abusif d’antalgiques prescrits (Samhsa. Associations of Nonmedical Pain Reliever Use and Initiation of Heroin Use in the United States, 2013).

À qui la faute ?

Il s’agit d’un problème structurel : la désinformation a peut-être déclenché la crise, mais le système de santé ne l’a pas atténuée. Les médecins, les professionnels de santé et les fabricants de médicaments font depuis peu l’objet d’une surveillance étroite, mais le système d’assurance maladie contribue lui aussi au problème. La plupart des assureurs et des gestionnaires de prestations pharmaceutiques facilitent l’accès aux opioïdes les plus addictifs parce qu’ils coûtent moins cher que les solutions plus sûres.

La buprénorphine, par exemple, est un opioïde qui présente un risque de surdose inférieur à celui d’autres médicaments. Prenons le cas d’Alisa Erkes, une patiente qui vivait avec une douleur chronique et lancinante à l’abdomen. Elle a reçu du Butrans, à base de buprénorphine, pendant deux ans. Lorsque son assureur, UnitedHealthcare, a cessé de prendre en charge ce médicament, elle a dû trouver une autre solution.

Le médecin de Mme Erkes a fini par trouver un traitement de remplacement pris en charge par son assurance : une morphine à action prolongée connue pour présenter un risque et un potentiel de dépendance plus élevés. Mme Erkes a contesté le refus de son assureur, sans succès (refus de prise en charge de Butrans, 2017). En définitive, Mme Erkes n’a plus pu obtenir de Butrans, l’opioïde plus sûr à 342 dollars par mois, mais son assurance a approuvé une solution de remplacement à base de morphine, plus dangereuse, à 29 dollars par mois.

Quelles mesures sont prises ?

Le département de la Santé et des Services sociaux (HHS) cherche des moyens de résoudre le problème en améliorant l’accès aux services de traitement et de rétablissement, en renforçant la surveillance de la santé publique afin d’éviter d’autres manquements et de rester informé, en faisant évoluer les bonnes pratiques de prise en charge de la douleur et en favorisant l’utilisation de médicaments qui inversent les effets d’une surdose. Parallèlement, les National Institutes of Health (NIH) ont annoncé une initiative de recherche sur les opioïdes et s’associent à des entreprises pharmaceutiques comme à des universitaires pour étudier cette question plus en profondeur.